“以案說險”｜保險免除責任案例

泰康人壽

案情簡介

客戶Z先生于2009年12月為女兒投�！短┛导�祥住院津貼健康保險》。2023年12月因女兒“入睡困難”前往武漢市精神衛(wèi)生中心（武漢市心理醫(yī)院）治療，后于2024年1月4日向我司申請住院津貼理賠。經(jīng)審核，被保險人本次出險原因涉及條款約定的責任免除事項，本次理賠不承擔保險責任。

案例分析     

本案中，經(jīng)核實：被保險人因“童年和青少年期發(fā)病的行為和情緒障礙2失眠精神類疾病”入住非定點醫(yī)院治療（非本案重點），本案涉及精神和行為障礙的心理治療責免出險，就診科室涉及精神類心理治療，公司理賠結(jié)論為拒付，拒付理由：此次出險涉及精神及行為障礙的心理治療責免，依據(jù)保險合同責任免除條款做出以上決定。
《保險法》第十八條規(guī)定：保險合同應(yīng)當包括保險責任和責任免除條款。在保險合同中，保險公司除了明確約定保險責任范圍外，還會約定不予承擔責任的情形，這些內(nèi)容就是“責任免除”條款。如果被保險人發(fā)生的事故屬于責任免除條款中約定的情形，則保險公司無需承擔賠償責任。

風險提示

在購買保險時，應(yīng)仔細閱讀保險合同，了解其中的賠償范圍和要求。如果保險合同中包含精神類心理治療的賠償條款，被保險人需要提供相關(guān)的醫(yī)療證明和診斷證明，以及其他相關(guān)的證據(jù)。